頑固性咳嗽的治療

劉金生、北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師。國家科技進步二等獎獲得者。從事臨床工作和科學(xué)研究工作40余年，致力于中風(fēng)、老年癡呆、抑郁癥、偏頭痛、緊張性頭痛、咳喘、肺心病、膽囊炎，膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石、痹證、更年期綜合癥等病證的研究，尤其對骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎間盤突出、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎等痛證采用內(nèi)治外治相結(jié)合方法，取得顯著療效。

我從事中醫(yī)臨床及科研工作40余年。在長期臨床實踐中，我深深感到中醫(yī)學(xué)蘊藏著極為豐富的內(nèi)容，中醫(yī)與西醫(yī)，有著截然不同的思維方法，中醫(yī)在治療許多常見病、疑難病方面有鮮明的特色和無與倫比的優(yōu)勢。以咳嗽為例，中醫(yī)將咳嗽分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，人一生中或多或少都會罹患外感咳嗽或內(nèi)傷咳嗽，大部分咳嗽經(jīng)治療很容易痊愈，但極少數(shù)病人迭經(jīng)中西治療，效果不明顯，遷延成頑固性咳嗽。試舉幾例頑固性咳嗽與同道共賞共析。

冬瘟咳嗽久治不愈案

2007年冬，流感的病人很多，某集團老總發(fā)熱、咽喉紅腫疼痛、咳嗽、肢體酸楚，怕冷。經(jīng)多家醫(yī)院給予抗生素等治療。病人發(fā)熱、咽喉紅腫疼痛消退，但咳嗽月余不愈且有加劇之勢，并出現(xiàn)胸疼、氣粗、咳聲不揚，咯痰不爽、夜不能寐，胸片等檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。接診后，根據(jù)當(dāng)時暖冬無雪，冬時應(yīng)寒而反溫，非其時而有其氣，人體外感疫疬之邪，診為冬瘟咳嗽。冬瘟咳嗽有別于風(fēng)寒咳嗽與風(fēng)熱咳嗽。瘟邪為陽邪，故冬瘟咳嗽有一派熱象，但畢竟是冬季為寒邪主令，形成外寒內(nèi)熱癥候，即寒包火證。治以疏風(fēng)散寒，清熱化痰、宣肺止咳。以麻杏石甘合銀翹散加減。3劑咳止，又3劑病愈。病人感慨地說：沒想到中醫(yī)這么神奇，樹皮草根竟然比輸液打針效果好得多。劉教授你能告訴我為什么嗎？

我回答說：中醫(yī)、西醫(yī)是兩個不同的理論體系。西醫(yī)在看病時，通過一系列檢查，首先是弄清引起感冒等疾病的病原體是細菌還是病毒。然后針對性地將病毒、細菌殺滅，感冒病人發(fā)燒、咳嗽等癥狀也就消失了。中醫(yī)認為，人與自然界是一個統(tǒng)一的整體。中醫(yī)提出“天人相應(yīng)”的理論，即天有所變?nèi)擞兴鶓?yīng)。自然界的種種變化，都會影響人體的生命活動。中醫(yī)重視季節(jié)、氣候?qū)θ梭w的影響，以此判定邪氣的性質(zhì)。春溫夏熱，秋涼冬寒為氣之常，時應(yīng)寒而反溫，非其時而有其氣，寒熱異常,溫涼失節(jié)，歲時不和，是“冬瘟”的主要病因。“冬瘟”之邪先入肺衛(wèi)，因此，臨床多表現(xiàn)為一系列呼吸道癥狀。根據(jù)“冬瘟”之邪的特點治以疏風(fēng)散寒，清熱化痰、宣肺止咳?？梢钥闯鲋嗅t(yī)用藥的目的不是將病毒、細菌殺滅，而是驅(qū)邪外出，使肺的宣發(fā)、肅降功能恢復(fù)，重新達到動態(tài)平衡。病毒、細菌失去生存的內(nèi)環(huán)境，自然不足為患，咳嗽諸癥自然消失。

暑濕咳嗽纏綿不愈案

邵某、28歲，男，2009年8月因咳嗽久久不愈求治，患者為美國留學(xué)生，7月份回國度假，自訴回國前即咳嗽不止，回國后即在某家醫(yī)院檢查治療，經(jīng)該院檢查，肺部CT片左下肺有一小結(jié)節(jié)、炎癥可能性大，沒有其他陽性發(fā)現(xiàn)。給以抗生素治療，咳嗽減輕，停藥后咳嗽又劇，此后反復(fù)多次治療，終未根治?？滔驴人詴r作、日輕夜重、咳聲不揚，痰白粘、咯吐不利，口黏、口渴，食欲差、偶有腹瀉、舌苔黃膩、脈濡數(shù)。診為暑濕咳嗽, 辨為濕熱羈肺，肺氣不宣。擬芳香化濁，清熱和濕之法。方取甘露消毒丹加杏仁、苡仁、通草、桔梗、前胡、紫菀。9劑。藥后癥減咳止。纏綿不愈之咳嗽霍然而愈。 -

甘露消毒丹出自《溫?zé)峤?jīng)緯》，方由飛滑石、綿茵陳、淡黃芩、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻諸藥組成。用于濕溫初起，邪在氣分，濕熱并重，癥見身熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽痛，身黃頤腫、無汗煩渴等。有利濕化濁，清熱解毒之功。王晉三云：“消暑在于消濕去熱……濕熱既去，一若新秋甘露降而暑氣潛消?！币虼朔Q為“甘露消毒丹?！比~香巖《三時伏氣外感篇》說：“夏季濕熱郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰?！睗窨入m屬外邪所傷，然和人體內(nèi)生之濕熱緊密相關(guān)。甘露消毒丹“清熱于濕中，滲濕于熱下，俾濕化熱清，氣機暢利，則諸癥自除”。

應(yīng)用甘露消毒丹加減治療濕喘咳嗽為我校劉渡舟教授之獨門心得，劉老謂：“根據(jù)中醫(yī)人與天地之氣相參理論，由于自然界的氣候變化，人們生活水平的提高，則使人的體質(zhì)朝著濕熱型發(fā)展。所以，普天之下，無論外感內(nèi)傷，則隨濕化熱，一拍即合?！敝委煗翊人詣⒗稀坝眠^許多方劑，如石沉大海百無一效。最后選用了甘露消毒丹”。我學(xué)習(xí)劉老經(jīng)驗，在臨床上對一些咳喘纏綿，長期不愈的病人，應(yīng)用甘露消毒丹加減治療，往往取得意想不到的療效。撫今思昔，劉老音容笑貌猶存，豈一句感謝了得！

肝咳久治不愈案

張某某，女，22歲。1981年7月，素有血小板減少，常鼻衄不止。經(jīng)治療，衄血止。但在院內(nèi)乘涼時，突然劇咳不止，用各種止咳藥，效果不明顯，咳愈劇。以外感咳嗽論治，給以麻杏石甘、止嗽散等藥，咳未稍止。胸透化驗皆無異常發(fā)現(xiàn)。咳嗽持續(xù)20余日不解，咳呈陣發(fā)性，干咳無痰，發(fā)則連續(xù)不斷，連咳二三十聲，輕則如佯裝咳嗽，重則頭傾胸曲，揪胸捧腹，夜不能寐，痛苦異常，伴兩脅下疼痛，脈弦細，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。細詢病情，知患者在情緒波動之時，發(fā)作更頻。乃斷為肝氣沖肺，以尤在涇《靜香樓醫(yī)案》中肝氣沖肺原方治之：黃連8克，白芍l2克，烏梅l0克，甘草l0克，歸身l0克，牡蠣20克，茯苓10克  2劑咳減，4劑而安。數(shù)月后，患者又因生氣而發(fā)作咳嗽，仍以上方治之而愈。

肝經(jīng)咳嗽屬內(nèi)傷咳嗽的一種類型。《內(nèi)經(jīng)·咳論》指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。肝咳之狀，咳則兩肋下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩肋下滿”。

肝經(jīng)咳嗽多見于肝血不足或多郁善感之患者，咳嗽常與情志變化有密切關(guān)系，每于悲憂惱怒之時發(fā)作或加劇?？人詴r常伴有脅下滿痛，痛重則咳劇，咳劇則脅下更滿痛，部分病人咳引少腹作痛。肝經(jīng)咳嗽多為頓咳、嗆咳，發(fā)則連續(xù)不斷，必咳十?dāng)?shù)聲而后已。咳聲多不清高，輕則有如佯裝咳嗽，重則揪胸捧腹困頓萬狀。如系肝火犯肺之咳。則伴有面紅耳赤、喉干、口苦，似有痰梗于喉，不易咯出。如系肝氣沖肺之咳，則多表現(xiàn)為干咳，但多無五心煩熱、盜汗，口鼻干燥等陰虛津傷的表現(xiàn)。

肝經(jīng)咳嗽往往發(fā)病突然，久治不愈?？捎筛惺茱L(fēng)寒而誘發(fā)咳嗽，但用疏風(fēng)散寒之劑卻無效，用一般的宣肺止咳、降氣止咳、化痰止咳等方法亦很難收功。故臨床中遇到久咳不已，用宣肺、潤肺、降氣、化痰諸法不效時，應(yīng)考慮屬肝經(jīng)咳嗽的可能。

肝經(jīng)咳嗽，其本在肝，其標(biāo)在肺。清代名醫(yī)尤怡在《靜香樓醫(yī)案》中載有肝氣沖肺方一首，方由黃連、白芍、烏梅、甘草、歸身、牡蠣、茯苓七味藥物組成。方似平淡，且無止咳之品，但用之得當(dāng)，常獲奇效。我曾以此方治療數(shù)例肝氣沖肺之劇咳，收效甚佳。

裝修污染所致咳嗽案

徐某某，女，28歲，偶感風(fēng)寒而咳。此后咳嗽驟然加刷，呈陣發(fā)性，干咳無痰，每發(fā)則連續(xù)十?dāng)?shù)聲。日輕夜重，寢食皆廢，咳嗽持續(xù)40余日，苔薄白，脈弦數(shù)?；灐⑿仄葻o異常，屢服中西藥罔效。余以風(fēng)寒治之不應(yīng)，以陰虛治之不效。思之良久，詢之：“家中裝修否？”答曰:“剛搬入新居2個多月”。于是告訴患者，咳嗽必為裝修污染之毒侵襲肺臟，肺為嬌臟，最易受邪，裝修污染之毒不除，肺臟功能難復(fù)。不需用藥，遠離污染，咳嗽自止。

隨著生活水平的提高，過度裝修造成的居室污染日益凸顯，裝修污染所致咳嗽等疾病有增無減。值得全社會警惕和重視。為醫(yī)者更不可不知。后遇到多例此類咳嗽，均能及時診斷，正確處理。